BLOOM TOKYO オーダーフォーム

こちらのフォームよりご注文をお申し込みいただけます。お申し込み確認後、こちららからご連絡を差し上げます。
※ご依頼の内容によってはお受けできない場合もありますのであらかじめご了承ください。

ご希望引渡し方法・日時

*

※店舗は恵比寿南2-9-3 メゾンレックス2Fになります。

日にち*
時間(店舗受取を選択の場合ご入力ください。)

ご注文者様情報
氏名*
郵便番号*
-
住所*
メールアドレス*
電話番号

ご希望内容
*
ご予算*
ご用途
使用したい色、求める雰囲気

お支払い方法
*
お宛名